Auteurs: Josephine Giesen-Bloo en Arnoud Arntz

Borderline Persoonlijkheidsstoornis: een uitdaging voor behandeling

Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een groot probleem voor patiënten en hun behandelaars. De meest geschikte behandeling voor deze stoornis is nog niet aangetoond. Twee ambulante therapieën worden gepresenteerd. De komende jaren worden deze therapieën wetenschappelijk onderzocht op hun effectiviteit. Het is te verwachten dat het onderzoek het inzicht in het concept en de behandeling van BPS aanzienlijk zal vergroten.

Thea is 32 jaar, getrouwd, huisvrouw en moeder van één kind. Zij is op de PAAZ opgenomen vanwege een crisis en onhoudbare toestanden thuis: ze bedreigde haar man met een mes, ging regelmatig in een boze bui heel hard autorijden, verwondde zichzelf, en nam een grote dosis valium in. Thea gaf aan niet meer voor haarzelf in te kunnen staan, ze is ondermeer bang voor haar ongecontroleerde woedeaanvallen. Ook haar man kan de situatie niet aan. De aanleiding tot de crisis is niet geheel duidelijk, maar lijkt te maken te hebben met het recente overlijden van haar vader, en met de toenemende verwijdering van haar man. Met de vader was geen contact meer, maar zijn overlijden roept allerlei moeilijk te hanteren gevoelens bij haar op. De behandelaar vermoedt seksueel misbruik maar vraagt niet door uit vrees voor verdere decompensatie. Thea kent haar man nog niet zo lang en is er van overtuigd dat hij haar zal verlaten. Haar kind heeft ze uit een eerdere kortstondige relaties. Voor haar huwelijk stortte Thea zich regelmatig in kortstondige relaties, om deze weer even abrupt te beëindigen uit angst voor verlating. Verder gebruikte ze in die tijd regelmatig allerlei soorten drugs en alcohol. Thea heeft een aantal malen een suïcidepoging gedaan, sommigen daarvan lijken halfslachtig: veel, maar niet voldoende pillen slikken, roekeloos de weg oversteken, etc. Na het VWO is Thea diverse opleidingen begonnen maar heeft er geen afgemaakt. Eenmaal zwanger dacht ze dat huisvrouw en moeder ‘haar bestemming’ was. Nu ervaart ze haar kind echter als beperkend.

Bovenstaande casus van een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) illustreert het complexe beeld dat deze patiënten kunnen geven. De complexiteit van BPS heeft consequenties voor de behandelmogelijkheden. Daar komt nog bij dat BPS een diagnose is die nog niet zo lang bestaat. De bestaande behandelingen bieden meestal geen oplossing voor deze complexiteit. Het is dan ook niet onbekend dat behandelaars van BPS-patiënten regelmatig het gevoel hebben dat behandeling van deze patiënten een gevecht tegen de bierkaai is doordat geen geschikt behandelplan kan worden geboden. Behandelaars ervaren regelmatig gevoelens van frustratie en ook incompetentie ten opzichte van deze patiënten. De ontwikkeling van behandelingen voor BPS, en daaraan ten grondslag liggend onderzoek, zijn dan ook volop in beweging.

In dit artikel wordt ingegaan op de huidige beschikbare behandelingen van BPS en twee, voor Nederland, nieuwe ambulante behandelingen. Om deze behandelingen in het juiste kader te plaatsen wordt eerst een korte historische schets gegeven van het ontstaan van het concept BPS waarop de behandelingen zijn gestoeld. Vervolgens worden de karakteristieken van BPS op een rij gezet. Hierna wordt ingegaan op de reeds bekende behandelingen voor BPS. Daarna worden de twee nieuwe behandelingen, analytische ‘transference focused’ therapie en ‘schema focused’cognitieve gedragstherapie, en hun achtergrond beschreven. Het onderzoek waarin deze behandelingen de komende jaren wetenschappelijk worden onderzocht krijgt eveneens aandacht. Tenslotte wordt ingegaan op de mogelijke implicaties voor de praktijk die dit onderzoek met zich mee kunnen brengen.

Historisch concept

Door de jaren is de term ‘borderline’ in verschillende betekenissen gebruikt waardoor ook naar verschillende groepen patiënten werd verwezen. Stern was in 1938 de eerste die een klinische beschrijving gaf van een ‘borderline’ patiënt (Stern, 1938). Hij beschreef een heterogene groep patiënten die weinig tot geen baat hadden bij een klassieke psychoanalytische behandeling en daarnaast niet pasten binnen de toenmalige neurotische of psychotische classificaties. Met de term ‘borderline’ werden patiënten bedoeld met een problematiek die tussen de neurotische en psychotische psychopathologie in lag. Het concept ‘borderline’ werd hierna, vooral in psychoanalytische kringen, populair. Tegenwoordig zijn met name de ‘borderline’ concepten van Kernberg, Gunderson en de DSM-IV invloedrijk.

De psychodynamisch georiënteerde Kernberg (1984) beschrijft de persoonlijkheidsorganisatie aan de hand van drie criteria die de structuur van het ego bepalen. Dit zijn de mate van identiteitsintegratie, de kwaliteit van afweermechanismen en de kwaliteit van de realiteitstoetsing. De patiënt met een borderline persoonlijkheidsorganisatie heeft te maken met een gestoorde identiteitsintegratie en gebruikt vooral primitieve afweermechanismen waarbij splitsing centraal staat. Splitsen kenmerkt zich door het ervaren van de ander en/of zichzelf als een totaal goed, of een totaal slecht iemand. Aangenomen wordt dat afgesplitste innerlijke deelrepresentaties van het zelf, en van de ander (in eerste instantie de verzorger van het kind), die of helemaal goed of helemaal slecht zijn, hier aan ten grondslag liggen. De realiteitstoetsing is over het algemeen intact. Met behulp van het door Kernberg ontwikkelde, en door Derksen, Hummelen & Bouwens (1988) vertaalde, ‘structurele interview’ kan de psychoanalytisch geschoolde interviewer de criteria van Kernberg vaststellen. Kernberg’s borderline conceptualisatie verwijst naar het intrapsychisch functioneren van een persoon, hetgeen een contrast vormt met de concepten van Gunderson en de DSM die zich baseren op manifeste gedragingen en ervaringen. Gunderson ontwikkelde zijn criteria na een overzicht van de klinische literatuur en operationaliseerde deze in het Diagnostisch Interview voor Borderline patiënten (DIB) (Gunderson & Singer, 1975). Na verder onderzoek reviseerde Gunderson zijn criteria en het interview (Gunderson & Zanarini, 1987). In de DSM III (APA, 1980) werd voor het eerst de borderline persoonlijkheidsstoornis beschreven. De keuze voor de criteria werd gebaseerd op een onderzoek van Spitzer, Endicott & Gibbon (1979). De criteria werden nauwelijks aangepast in de DSM-III-R (APA, 1987). In de DSM-IV (APA, 1994) is de belangrijkste verandering de toevoeging van een criterium betreffende kortdurende episodes van realiteitsverlies. Met behulp van semi-gestructureerde interviews, zoals het ‘Structured Clinical Interview for DSM-IV of axis II’ (SCID-II) is borderline persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV te diagnosticeren.

In de praktijk van de hulpverlening blijken de patiëntengroepen die gediagnosticeerd worden volgens Gunderson of de DSM-III en de DSM-III-R grotendeels overeen te komen (Skodol & Oldham, 1991). Inherent aan Kernberg’s structurele benadering van de persoonlijkheidsorganisatie is dat een groot deel van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar ook patiënten met een as-I-stoornis, volgens de DSM-IV een borderline persoonlijkheidsorganisatie hebben (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr & Appelbaum, 1989). De patiëntengroep, gediagnosticeerd volgens Kernberg is veel groter en heeft daardoor een matige overeenkomst met de groepen gediagnosticeerd volgens Gunderson of de DSM-III/III R (Kullgren & Armelius, 1990).

De operationalisatie van de borderline persoonlijkheidsstoornis heeft tot een enorme toename van het onderzoek naar deze stoornis geleid. Een review van Zimmerman (1994) laat zien dat, sinds de jaren tachtig, met name de betrouwbaarheid en validiteit van het DSM-concept intensief is bestudeerd. De DSM wordt tevens het meest gebruikt in de klinische praktijk. Verder wordt in het onderzoek naar de effectiviteit van behandeling voor BPS veelal de DSM criteria gehanteerd, zelfs door de analytische onderzoeksgroep van Kernberg. Om deze redenen beperken we ons hierna tot de borderline persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-IV.

Karakteristieken

Patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) vormen een zeer ernstige en moeilijk te behandelen groep patiënten. Ongeveer 1.5-2% van de algemene bevolking, 10% van de poliklinische, en 20% van de klinische psychiatrische patiënten heeft deze diagnose (APA, 1994; Ingenhoven & van den Brink, 1994; Linehan, 1993). Van de voor een persoonlijkheidsstoornis in behandeling zijnde psychiatrische patiënten heeft 30 tot 60% deze diagnose (APA, 1994). De incidentie is onbekend, maar kan op basis van de prevalentie en de duur van de stoornis geschat worden op 50 per 100.000 nieuwe patiënten per jaar in de leeftijdscategorie van 18 tot 65 jaar.

De DSM-IV definieert BPS als “een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van negen criteria. In tabel 1 staan de DSM-IV criteria volledig vermeldt.

Tabel 1 Diagnostische criteria van de DSM-IV voor borderline persoonlijkheidsstoornis

Een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijk relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende:

1. Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. [NB: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5.]

2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren.

3. Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend onstabiel zelfbeeld of zelfgevoel.

4. Impulsiviteit op tenminste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien). [NB: Reken hier niet het suïcidale of automutilerend gedrag toe, aangegeven in criterium 5.]

5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie.

6. Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen).

7. Chronisch gevoel van leegte.

8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijke vechtpartijen).

9. Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Uit de diagnostische definitie blijkt dat BPS een beeld is dat vele verschijningen kan aannemen: de verschillende criteria kunnen in verschillende combinaties, en in verschillende intensiteiten voorkomen. Criterium 1 van de DSM-IV is statistisch gesproken het meest kenmerkend. In praktische zin zijn de meest beruchte/bekende symptomen van BPS terugkerende crises, opnames, automutilatie, suïcidepogingen, verslaving en depressieve/angstige/agressieve episodes. Ongeveer 9% tot, bij de ernstigste BPS-patiënten 36%, overlijdt door suïcide (APA, 1994; Linehan, 1993). Zelfs na psychiatrische behandeling blijft het suïciderisico hoog: een gemiddelde van 10% werd gevonden in vier studies met een lange termijn follow-up (Paris, 1993). De comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen is groot. Vaak voldoen BPS-patiënten ook aan de criteria van één of meer andere psychische stoornissen op as-I en as-II ( Widiger & Frances, 1989; Ingenhoven & van den Brink, 1994). Deze andere stoornissen kunnen elkaar in vrij hoog tempo afwisselen, terwijl de borderline problematiek als stabiel kenmerk blijft bestaan. Men ziet dit als een inherent kenmerk van BPS: de ernstige problematiek maakt de gevoeligheid voor het ontwikkelen van andere psychiatrische problemen zeer groot. BPS-patiënten kunnen zich vaak niet handhaven in werk of opleiding en zijn nauwelijks tot niet in staat om stabiele intieme relaties op te bouwen. De problematiek maakt dat de ervaren kwaliteit van leven zeer laag is.

Typerend voor BPS, zeker in vergelijking met andere persoonlijkheidsstoornissen, is dat patiënten veelvuldig gebruik maken van zowel de geestelijke als somatische gezondheidszorg (APA, 1994). Voor 1995 kon op basis van de bekende kosten van de GGZ en de prevalentie van BPS, geschat worden dat er per jaar minstens 750 miljoen gulden werd besteed aan deze groep patiënten (Tweede kamer der Staten-Generaal, 1995). De consumptie van gezondheidszorg door BPS-patiënten is daarmee, gezien hun aantal, onevenredig groot in verhouding tot patiënten met een andere persoonlijkheidsstoornis.

Huidige behandeling

In veel gevallen wenden BPS-patiënten zich juist in situaties van crisis (suïcidepoging/dreiging; wanhoop; misbruik van drugs; automutilatie) tot de gezondheidszorg (Turner, Becker & DeLoach, 1994). Crisisopvang is natuurlijk noodzakelijk, maar volstaat niet als behandeling voor BPS. Daarvoor is langdurige behandeling noodzakelijk. Behandeling met medicatie vormt vaak een bron van onzekerheid. Een probleem daarbij is dat het niet altijd duidelijk is wat nu precies behandeld moet worden; is dat de persoonlijkheidsstoornis op zichzelf, een cluster van symptomen binnen een persoonlijkheidsstoornis en/of de geassocieerde as I stoornissen (Gitlin, 1993)? Wel kan gezegd worden dat medicatie op het gebied van de affectieve stoornissen, als onderdeel van de borderline problematiek, enige (tijdelijke) hulp kan bieden. Het biedt echter geen volledige behandeling van BPS zelf (Layden, Newman, Freeman & Byers Morse, 1993; Paris, 1996). Medicatie wordt daarom nogal eens gebruikt in combinatie met een andere behandelvorm ter verlichting van acuut symptomatisch lijden. Het combineren van therapie en medicatie is niet gemakkelijk. Alleen al het mogelijk misbruik van voorgeschreven medicatie door de BPS-patiënt is een aanzienlijk risico gedurende de behandeling (Waldinger en Frank, 1989).

Binnen het brede scala van psychiatrische zorg is voor BPS geen overheersende standaardbehandeling te onderscheiden. Dit is enigszins verklaarbaar doordat BPS zoveel verschijningsvormen kan aannemen, een behandeling moet als het ware ‘op maat worden gemaakt’ voor iedere patiënt. Een aantal factoren bepalen de setting(s) van de behandeling, daarbij moet gedacht worden aan de baseline symptomatologie, de capaciteit van de BPS-patiënt om een therapeutische relatie te onderhouden en de ontwikkeling tijdens de behandeling (Derksen, Bender & Roverts, 1994). Derksen, Bender en Rovert (1994) beschrijven, na bestudering van een aantal artikelen die de effectiviteit van een behandeling voor BPS-patiënten onderzoeken, vijf factoren die een belangrijke rol lijken te spelen voor het slagen van een behandeling, te weten: (1) de kwaliteit van de therapeutische relatie; (2) een stabiel therapeutisch kader, ter bescherming tegen het onvoorspelbare en vaak destructieve gedrag van de patiënt; (3) de psychotherapeutische interventies; (4) het management van de behandeling, vooral van belang binnen een intramurale setting en (5) farmacotherapie. Ten aanzien van de psychotherapeutische interventies kan nog opgemerkt worden dat hierover minder overeenstemming bestaat tussen de diverse onderzoeken. De effectiviteit van een interventie is bovendien voor een deel afhankelijk van de therapeut-patiënt relatie.

De klinische indruk is dat in de huidige situatie binnen de GGZ in veel gevallen bij voorbaat geen poging tot behandeling wordt gedaan. De patiënt wordt bijvoorbeeld zo snel mogelijk ontslagen of weggestuurd, of alleen oppervlakkig begeleid, waardoor de problematiek blijft bestaan. Laag frequente en langdurige behandelingen (bijvoorbeeld bij de SPD en poliklinieken) die niet gericht zijn op verandering maar op stabilisering van de patiënt, lijken momenteel het meest te worden gebruikt. Daarnaast kan worden gezegd dat in de bestaande praktijk van de beschikbare, beschreven behandelingen voor BPS, vooral de analytisch geörienteerde behandelingen het meest worden gebruikt. Dit geldt voor zowel de klinische als ambulante settings. De verschillen in toepassing zijn onderling echter groot, al dan niet doordat in een behandeling ook elementen uit andere stromingen worden gebruikt. Enkele voorbeelden van momenteel gebruikte behandelingen zijn de psychodynamisch geörienteerde steunende therapie, inzichtgevende psychodynamische psychotherapie, procesgerichte gesprekstherapie, groepspsychotherapie, therapie in een eerstelijns psychologenpraktijk en therapie in een dagkliniek (Rockland, 1992; Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr & Appelbaum, 1989; Derksen & Groen, 1994). De definiëring van BPS in de DSM-III leverde aanknopingspunten op voor andere stromingen in de psychotherapie wereld om een “eigen” behandelstrategie voor BPS te ontwikkelen. Daarvan zijn de cognitieve therapie, ontwikkeld door Beck & Freeman (1990), de ‘schema focused’ cognitieve therapie van Young (1994) en de dialectische gedragstherapie van Linehan (1993) de duidelijkste voorbeelden.

Zoals eerder gezegd, heeft de komst van de DSM III de stroom onderzoek naar BPS explosief doen toenemen. Het onderzoek naar de effectiviteit van de behandelingen voor BPS is daarbij echter achtergebleven. De onderzoeken die er wel zijn uitgevoerd, zijn methodologisch niet altijd sterk opgezet. De bevindingen van Paris (1996) zijn, na de bestudering van vier grootschalige lange termijn follow-up onderzoeken waarin intensieve psychoanalytische therapie voor BPS-patiënten in een klinische setting werd onderzocht, niet erg positief. De belangrijkste conclusies geven aan dat: er op korte termijn weinig verandering optreedt bij patiënten, het herstel pas na tien jaar zichtbaar wordt, patiënten in hun verdere leven altijd grote problemen blijven houden en het suïciderisico hoog blijft. Een onderzoek van Tucker, Bauer, Wagner, Harlam & Sher (1987) naar de effecten van analytische therapie in een klinische setting tot twee jaar na de behandeling, geeft een optimistischer beeld. BPS-patiënten verbeterden op het gebied van impulsief gedrag, sociale aanpassing en het aantal noodzakelijke opnames. De studies die zijn gedaan naar psychoanalytische geörienteerde behandelingen in een ambulante setting laten een verbetering van BPS-patiënten zien na één jaar (Clarkin, Koenigsberg, Yeomans, Selzer, Kernberg en Kernberg, 1994; Stevenson & Meares, 1992; Waldinger & Gunderson, 1984). Een groot probleem bij de psychoanalytische behandelingen is echter het hoge percentage van patiënten die de behandeling voortijdig stopt. Daarnaast is het belangrijk te vermelden dat geen van de genoemde onderzoeken een controle groep kende. De resultaten van deze onderzoeken moeten dan ook met de nodige terughoudendheid en voorzichtig worden geïnterpreteerd. Naar de effecten van cognitieve gedragstherapeutische behandelmethoden voor BPS is eveneens nauwelijks onderzoek verricht. Er zijn verscheidene gevalsstudies beschreven waarin cognitieve gedragstherapie effectief bleek (Arntz, 1994a, 1995; Layden, Newman, Freeman & Byers Morse, 1993; Turner 1989). Tot nu toe is Linehan (1993) de enige die een gecontroleerd effectonderzoek heeft uitgevoerd. De door haar ontwikkelde dialectische gedragstherapie bleek na één jaar effectiever dan de ‘treatment as usual’. Relevante verbeteringen werden aangetoond op het gebied van suïcidepogingen en automutilatie, hospitalisatie en therapie-trouw (weinig uitvallers). Deze positieve resultaten bleven bij een follow up van één jaar behouden. De ‘treatment as usual’ was overigens ongedefinieerd, dus niet beperkt tot analytische psychotherapie.

Na het voorgaande kan worden gezegd dat het mogelijk is om (symptomatische) vooruitgang te bewerkstelligen. De hoge uitvalpercentages van de analytische behandelingen blijven echter een aanzienlijk probleem, evenals het continu hoge suïcide-risico. Verder is het een nadeel dat vaak maar een gedeelte van de BPS-patiënten in aanmerking komt voor een bepaalde behandelvorm. Ten aanzien van de behandelbaarheid lijkt het er op dat de cognitieve gedragsrichting optimistischer is over de mogelijkheden en de snelheid van verandering. Het ontbreekt tot nu toe veelal aan gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van BPS-behandelingen. Hieraan is grote behoefte en niet alleen om de effectiviteit van de behandeling te kunnen vaststellen. Dergelijk onderzoek is ook van belang voor de wetenschappelijke fundering van de verschillende modellen van persoonlijkheidsstoornissen. Verder heeft de overheid belang bij gecontroleerd behandeleffectonderzoek, vooral wanneer het kostenaspect in het onderzoek wordt betrokken. BPS-patiënten doen immers een groot, en soms verborgen, beroep op de gezondheidszorg. Dit is een van de redenen voor de toekenning van een subsidie door de Ziekenfondsraad (nu College van Zorgvernieuwing) om een gecontroleerd behandeleffectonderzoek voor BPS uit te laten voeren ^{De wetenschappelijke raad van het project bestaat uit: Dr. A. Arntz (UM), Prof. dr. R. van Dijck (VU), Prof. dr. Ph. Spinhoven (UL) en Prof. dr. W. van Tilburg (VU)}. In dat onderzoek is ook een kosteneffectiviteitsanalyse opgenomen. Recent is dit onderzoek, “poliklinische behandeling van BPS: cognitieve gedragstherapie versus analytische psychotherapie”, gestart. Dit onderzoek vindt plaats in Amsterdam (PCA/Johan Weyer Instituut; VU), Leiden/Den Haag (PZ Endegeest, PMC Parnassia; UL) en Maastricht (RIAGG, PMC Vijverdal; UM). De opzet van het onderzoek en de twee behandelstrategieën zullen hier worden besproken.

Poliklinische behandeling van BPS: cognitieve gedragstherapie versus analytische psychotherapie

Het onderzoek beoogt twee van de belangrijkste vormen van ambulante psychotherapie voor BPS in zuivere vorm te vergelijken met betrekking tot hun effectiviteit in de behandeling van BPS aan de hand van verbeteringen in BPS pathologie en ‘quality of life’. Het gaat daarbij om psychoanalytische psychotherapie, ‘transference focused psychotherapy’ genaamd, volgens Clarkin, Yeomans en Kernberg (1999) en ‘schema focused’ cognitieve gedragstherapie volgens Young (1994).

Psychoanalytische visie op en behandeling van BPS Volgens de psychoanalytische visie is BPS het gevolg van aanlegfactoren en stoornissen in de vroege kinderontwikkeling. Bij de ontwikkelingsstoornissen gaat het met name om separatie- en individuatieproblematiek (Kernberg, 1984) en tekortschieten van emotionele reacties van de moeder (Adler, 1985). Het gevolg hiervan is dat de BPS-patiënt vooral gebruik maakt van primitieve afweermechanismen, een slechte impulscontrole heeft en onvoldoende angsttolerantie. De patiënt heeft moeite om tegenstrijdige gevoelens en beelden over anderen en zichzelf te integreren. Deze tegenstrijdige delen worden daarom afgesplitst. De klachten en symptomen van BPS worden gezien als gevolg van, veelal onbewuste, onderliggende conflicten.

Het doel van analytische psychotherapie is een betere integratie van goede en slechte zelfbeelden en het beter verdragen van goede en slechte eigenschappen van anderen. De relatie tussen therapeut en patiënt wordt gebruikt om dit te bewerkstelligen. Als gevolg van een betere integratie zou dan de BPS symptomatologie verminderen. De hoofdbestanddelen van deze therapie zijn overdracht, tegenoverdracht en de interpretatie daarvan. De overdracht bestaat voornamelijk uit negatieve gevoelens van de patiënt over de therapeut en de behandeling en is vooral agressief van aard. Deze gevoelens worden bij de patiënt opgeroepen door de neutrale houding van de therapeut en het therapeutisch behandelcontract. De tegenoverdracht bestaat uit de gevoelens die de patiënt in de therapeut oproept, deze kunnen belangrijke informatie over de patiënt geven. Het gebruik van een behandelcontract tussen therapeut en patiënt is kenmerkend voor de analytische psychotherapie die in dit onderzoek wordt gebruikt. Het contract heeft als doel de veiligheid en duidelijkheid voor de patiënt te vergroten, en daarmee de therapietrouw en het therapeutisch gedrag in en buiten de sessie te stimuleren (Yeomans, Selzer & Clarkin, 1992, 1993). Een onderdeel van het behandelcontract is bijvoorbeeld dat in geval van crisis (buiten geplande sessies) de patiënt verplicht is behandeling te zoeken, waarin de therapeut nadrukkelijk niet wordt betrokken. De analytische therapeut heeft immers een neutrale rol. Een ander voorbeeld in het behandelcontract is dat de patiënt verplicht is om alles te bespreken wat in hem/haar opkomt tijdens de therapiesessies. De therapie kan alleen van start gaan als de therapeut en patiënt het eens zijn over de inhoud van het behandelcontract. Het volgende praktijkvoorbeeld waarin overdracht wordt bewerkt geeft een indruk van een sessie in een vroeg stadium van de behandeling, het behandelcontract is eerder vastgesteld (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999, p. 238-239).

praktijkvoorbeeld

Dit fragment komt uit een sessie nadat bleek dat de patiënt suïcidale impulsen had en een plan had om suïcide te plegen met pillen die ze al in bezit had. In het begin van de sessie blijft de patiënt erg vaag over wat haar aanzet tot suïcidaal gedrag. De therapeute vindt de vaagheid een dominante uiting van vermijding en oneerlijkheid in de patiënt’s manier van reageren op haar. De patiënt geeft toe dat haar vaagheid een manier is om de controle te behouden. Even later confronteert de therapeute de patiënt met haar zelfvernietigende gebruik van de veronderstelling dat iedereen is zoals haar ouders.

T: Het leidt terug naar je jeugd omdat dat het redeneren van een kind is, analoog gezien dan. Dat jij van één ervaring met één persoon, of ervaringen met één persoon een generalisatie maakt.

P: Nou, daar moeten we dan aan werken. Dat is nog een ding om aan te werken (zucht)…… Iemand vertrouwen is voor mij hetzelfde als me helemaal blootgeven. Volledig. [De basale paranoïde overdracht]

T: Aan veel, veel dingen, maar eh, wat ik denk dat op dit moment wellicht belangrijker is, dat we vandaag duidelijk hebben gekregen waarom jij niet vertrouwt, en je vertrouwt niet omdat je denkt dat iedereen een andere versie van je ouders zal zijn, of zal blijken te zijn. En dat wanneer het er op aan komt, of je mensen nou wil vertrouwen of niet, dat je die flexibiliteit niet hebt. Het enige dat je kunt is jezelf beschermen tegen je, al dan niet, gerechtvaardigde conclusies die je jaren geleden hebt getrokken. Decennia geleden.

P: Nou ja, het voelt alsof vertrouwen ook te maken heeft met mezelf in gevaar brengen. Je weet wel, in een positie om te worden gebruikt. Het is alsof je gebruikt wordt en vervolgens wordt afgemaakt door iemand anders. [het paranoïde geörienteerde thema komt naar voren: wantrouwen in anderen dat het onvermogen van vertrouwen in zichzelf laat zien, geprojecteerd op de ander]

T: Juist, ik denk dat het duidelijk is, zo van… jij komt en ik denk, ik zie je reacties op mij, dat ik niet vertrouwd kan worden, dat ik je in de steek kan laten, midden in een ramp, zonder controle, iets afschrikwekkends.

P: Maar ik weet niet of je begrijpt hoe diep die angst zit bij mij. [de patiënt erkent de toestand eerlijk.]

T: Ik denk dat ik het begrijp, en ik denk dat de angst er zit en dat dàt de reden is waarom je jezelf probeert te beschermen. Op dit moment verhoudt jij je tot mij als iemand waartegen je bescherming nodig hebt.

P: Ja, je bent iemand anders, en daarom moet ik me tegen jou beschermen. En helemaal tegen iemand die mijn gevoelens zal horen, dus…. dat is een vreemde tweedeling. Want je bent feitelijk hier, ik kom hier om door jou geholpen te worden, maar wat ik doe is mezelf beschermen tegen jou omdat ik denk dat jij me kwaad zult doen, maar als ik me bescherm kun je me ook niet helpen. [de patiënt heeft de interpretatie begrepen en bevestigt deze ervaring min of meer met de therapeute.]

Cognitief gedragstherapeutische visie op en behandeling van BPS In de cognitieve theorie over persoonlijkheidsstoornissen spelen schema’s een centrale rol (Beck & Freeman, 1990; Young, 1994). Schema’s ontstaan in de (vroege) jeugd en komen tot uiting in bepaalde patronen van denken, voelen en gedragen. Disfunctionele schema’s zijn verantwoordelijk voor het ontstaan en in stand blijven van persoonlijkheidsproblemen. Ze overheersen de informatieverwerking en leiden tot een eenzijdige en vervormde interpretatie en evaluatie van informatie/ervaringen met name waar het gaat over het zelfbeeld, anderen, de omgeving en hun interactie. Dit resulteert vervolgens in extreme emoties en probleemgedrag. In het geval van BPS wordt verondersteld dat disfunctionele schema’s ontstaan als gevolg van een wisselwerking tussen aanlegfactoren en ongunstige traumatische ervaringen tussen kind en opvoeders (en andere gezinsleden) (Arntz & Kuipers, 1998). Daarnaast leidt dit uiteindelijk ook tot dichotoom (zwart-wit) denken bij emotionele zaken op voor BPS karakteristieke gebieden (Veen & Arntz, 2000). De disfunctionele schema’s van BPS patiënten lijken zich te centreren rond drie thema’s (Beck & Freeman, 1990; Arntz, 1994): (1) het denkbeeld dat anderen gevaarlijk en kwaadwillig zijn; (2) zich machteloos en kwetsbaar voelen; (3) de veronderstelling inherent slecht en voor zichzelf en anderen onacceptabel slecht te zijn.

Het doel van de cognitieve gedragstherapie is het vervangen van het dichotoom denken door het aanleren van rijpere vormen van evaluatie. Een tweede doel is het ontwikkelen van gezondere schema’s over zichzelf en anderen door systematisch te werken aan het opdoen van corrigerende ervaringen in en buiten de therapeutische relatie. Huiswerkopdrachten worden gebruikt om de patiënt ook tussen de sessies actief aan verandering te laten werken. Daarnaast vormt het verwerken van jeugdtrauma’s en het corrigeren van interpretaties die de patiënt als kind aan deze ervaringen heeft gegeven, een belangrijk onderdeel van de therapie (Beck & Freeman, 1990; Layden, Newman, Freeman, Byers Morse, 1993; Arntz, 1994ab). De therapeut neemt een warme, steunende en richtinggevende houding op zich die valt te vergelijken met die van de verzorger van een klein kind. De cognitieve therapeut treedt dan ook actief op in geval van crisis. De belangrijkste therapeutische technieken die niet zo bekend zijn bij de cognitief therapeut zijn: het omgaan met crises, grenzen stellen, ‘reparenting’, empathische confrontatie, de twee-stoelentechniek, en imaginatie. Het volgende praktijkvoorbeeld van de twee-stoelentechniek geeft een indruk van een sessie (Arntz & Kuiper, 1998, p. 53-54).

praktijkvoorbeeld

Naar aanleiding van een televisie-uitzending die Anja die week gezien had over mensen die miskend werden, had zij zich ellendig gevoeld.

P: ik kreeg hetzelfde gevoel als toen ik zo’n jaar of acht was; ik snapte het op school niet goed en was vervelend geweest; ik kreeg huiswerk mee maar kwam er niet uit, en ging toen naar mijn vader toe of hij mij wilde helpen……..

T: Ja……en toen?

P: Mijn vader zat de krant te lezen, hij keek nauwelijks op…, hij had geen zin, hij ergerde zich, ik moest het zelf maar doen……

T: Hm…hm…

P: Ik heb me meteen omgedraaid en ben weggerend; ik voelde me zo stom…; op mijn kamer heb ik toen zitten huilen, ik heb toen dierenplaatjes, die ik had gespaard, kapot zitten scheuren…..

T: Oké; welke schema’s spelen hier? Je snapt het niet op school, je huiswerk lukte je niet, je vader had geen zin….

P: Ik ben slecht, ik kan niks, niemand geeft om mij….

T: Hm…ja; en als dingen stuk gemaakt worden die je dierbaar zijn zoals die dierenplaatjes?

P: Ja; ik moet gestraft worden omdat ik stom ben….. de straffende ouder…

T: Oké, goed; we gaan nu een oefening doen; ik pak er een lege stoel bij; die is voor je vader in die situatie…. ik wil nu graag dat jij de kleine Anja speelt van toen en tegen je vader praat, dus tegen die lege stoel …..snap je het?

P: Eh…… ja….eh…..pap, wil je me met mijn huiswerk helpen? (heel zachtjes)

T: Hm… goed zo, wat voel je?

P: Ik voel me ellendig, hij hoort me niet eens, hij ziet mij niet staan…..

T: Oké; nu wil ik graag dat je op de lege stoel gaat zitten en je vader speelt……

P: (doet alsof ze heel lnag de krant leest) …. hmmmm….. wat zeg je? ……hmmm….. nee hoor, doe het zelf maar…. (leest door).

T: Heel goed; hoe vond je het om je vader te zijn, hoe voelde je je?

P: Oh…. ik zat gewoon lekker de krant te lezen en had helemaal geen zin om zoiets stoms als huiswerk te doen.

T: Hmmm…. nu wil ik je eens wat vragen, als volwassene… we zijn nu twee verstandige volwassenen, hoe hoort het eigenlijk, hoe horen ouders met hun kinderen om te gaan als die om hulp vragen, als ze iets niet kunnen….

P: Tja, een ouder hoort eigenlijk een kind te helpen…..

T: Hm ja; zo hoort het, een kind heeft aandacht en steun nodig; en ook hulp en belangstelling…

P: Ja, hij had de krant best even weg kunnen leggen…..

T: Oké, wil je dit nu tegen je vader (die lege stoel) zeggen?

P: (schrikt) nee hoor, dat durf ik niet….

T: Oké, vind jet het goed dat ik het dan doe?

Vervolgens spreekt de therapeut tegen de straffende ouder net zo lang als nodig is voor de patiënt, opdat hij het gevoel heeft dat de boodschap is overgekomen bij de straffende ouder. Hierna kan de patiënt de gezonde volwassene zijn. Dan wordt gevraagd hoe de kleine zich voelt, of zij zich voldoende gesteund en getroost voelt.

Beschrijving van de onderzoeksopzet In het onderzoek worden de hierboven beschreven psychoanalytische psychotherapie volgens Clarkin, Yeomans en Kernberg (1999) en cognitieve gedragstherapie volgens Young (1994) met elkaar vergeleken. Naast de psychotherapie kan farmacotherapie een tijdelijke ondersteunende rol spelen, met name als de affecten te heftig zijn in een bepaalde periode.

In totaal zullen 90 patiënten binnen het onderzoek, op de diverse locaties, behandeld worden. Een speciale centrale randomisatie procedure (Schouten, 1995) bepaalt de therapie voor patiënten. Dit om te voorkomen dat de verhouding tussen de twee therapie-condities per locatie teveel uit balans raakt en anderzijds te voorkomen dat door het niet blind zijn van de therapie-conditie screeningsprocedures worden beïnvloed. De therapieduur wordt geschat op twee à drie jaar, maar heeft in principe een open eind. De sessies hebben een frequentie van tweemaal per week. De betrokken therapeuten ontvangen wekelijks intervisie. In het kader van het onderzoek ontvangen de therapeuten ook regelmatig intervisie en supervisie op landelijk niveau. Een zogenaamde ‘treatment integrity check’ aan de hand van bandopnames van sessies is een onderdeel van het onderzoek. Gedurende de gehele behandelperiode van drie jaar zal er in elk kwartaal een meting plaatsvinden van de BPS symptomatologie, verzuim van werk/opleiding, ‘quality of life’ en gezondheidszorgkosten. Vanuit de resultaten van deze metingen wordt de effectiviteit van de beide behandelingen afgeleid. Daarnaast kan worden vastgesteld welke behandeling het meest kosten-effectief is. Ofwel, staan de kosten van de behandeling in een reële verhouding tot de effectiviteit van de behandeling. Een follow up meting zal plaatsvinden, één jaar na de laatste sessie. De metingen bevatten verder nog vragenlijsten, interviews en tests die BPS op een fundamenteler nivo bestuderen. Het gaat om instrumenten die helpen het inzicht te vergroten in de relatie tussen trauma enerzijds en geheugenprocessen (autobiografisch geheugen, suppressie en dissociatie) anderzijds. Ook zal meer inzicht worden verkregen in persoonlijkheidskenmerken en wijze van informatieverwerking van BPS-patiënten.

Wat betreft de inclusiecriteria is het belangrijk dat de patiënt voldoet aan BPS als eerste diagnose (volgens de SCID-II) en tussen de 18 en 60 jaar is. Daarnaast moet de score op de Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) boven de 20 zijn. De BPDSI is een, door Arntz (in voorbereiding) vertaalde, bewerkte versie van een interview van Weaver en Clum (1993). Dit instrument wordt tevens gebruikt tijdens de terugkerende kwartaalmetingen om de BPS symptomatologie vast te stellen. Exclusiecriteria zijn een psychotische stoornis, een bipolaire stoornis, organische oorzaken voor de problematiek, anti sociale persoonlijkheidsstoornis, ADHD, dissociatieve identiteitsstoornis, zwakzinnigheid en verslaving van een zodanige ernst dat eerst klinische detoxificatie noodzakelijk is. Een uitgebreide screening, alvorens in behandeling te komen, is onderdeel van het protocol.

Tot besluit

Een belangrijke kwestie bij het huidige onderzoek is de generaliseerbaarheid van de therapieresultaten naar de praktijk. Het achterliggende idee daarbij is de mogelijkheid om de behandeling(en) te implementeren in de praktijk. De patiënten die in het onderzoek worden betrokken, zijn afkomstig uit de reguliere GGZ en niet uit de deelnemende universitaire onderzoeksinstellingen, hetgeen gunstig is voor de generaliseerbaarheid. De geboden intervisie lijkt in dat kader eveneens geen belemmering te vormen. In de huidige praktijk is collegiale intervisie immers standaard, zeker waar het gaat om behandelingen van BPS-patiënten. De genoemde landelijke inter- en supervisie vinden normaliter niet plaats, maar deze zijn nu toegevoegd voor onderzoeksdoeleinden. De onderzoeksresultaten lijken dus goed te generaliseren zijn naar de praktijk. Het is dan wel een voorwaarde dat er voldoende geschoolde en ingetrainde therapeuten zijn. Verspreiding van kennis- en vaardigheden van deze behandeling(en) is echter mogelijk door workshops en cursussen op congressen, GGZ-instellingen en RINO’s. De methoden en technieken van de behandeling(en) kunnen ook gebruikt worden in andere settings (bijv. in een klinische setting), of bij verwante patiëntgroepen (zoals andere persoonlijkheidsstoornissen). Afhankelijk van de resultaten van het onderzoek zal er een cursus met videovoorbeelden ontwikkeld worden om therapeuten te kunnen trainen in de nieuwe behandeling.

Tot nu toe bestond er een zeker therapeutisch nihilisme ten aanzien van de behandelbaarheid van BPS-patiënten. Nu zijn er echter zowel cognitieve als analytische therapeuten die enthousiast propageren dat behandeling mogelijk is, het vertrouwen van de therapeuten die aan het multicenter onderzoek meewerken is groot. Het contrast tussen de analytische en cognitieve therapie manifesteert zich vooral in de therapeutische relatie. In de psychoanalytische psychotherapie heeft de therapeut een neutrale, reflecterende rol, van groot belang bij de overdracht. Er wordt een aanzienlijk beroep gedaan op het volwassen, reflecterende vermogen van de patiënt. De vraag is of dit patiënten in de therapie, samen met het behandelcontract, kan vasthouden en op langere termijn in verbetering van de patiënt resulteert. In de cognitieve gedragstherapie is de therapeut minder neutraal, veel directiever. De therapeut staat afhankelijkheid van de patiënt in eerste instantie toe, stimuleert dit zelfs. Hierbij is het de vraag of deze afhankelijkheid op de langere termijn inderdaad de, bij BPS-patiënten befaamde, drop out vermindert om daarna de patiënt te kunnen laten verbeteren of dat er op den duur een pathologische afhankelijkheidsrelatie tussen patiënt en therapeut ontstaat en blijft bestaan. Een antwoord op deze vragen is nog niet te geven, alleen gecontroleerd onderzoek kan hier in voorzien. Deze vragen benadrukken het belang van bepaalde parameters van het beschreven onderzoek, zoals drop out, verbetering en het succesvol afsluiten van de therapie. Een gunstige uitkomst van het onderzoek zal duidelijk maken of het vertrouwen in beide behandelingen gerechtvaardigd is of dat therapeutisch optimisme een illusie is. Positieve resultaten zullen de gevoelens van frustratie en incompetentie van therapeuten ten opzichte van BPS-patiënten laten afnemen. Verder is het de verwachting dat dit onderzoek de, door ondermeer overheidsinstanties, gewenste wetenschappelijke fundering voor van de effectiviteit van deze behandelingen geeft. In dat geval wordt het mogelijk om behandeling te bieden aan een omvangrijke groep psychiatrische patiënten waar tot op heden geen geschikte behandeling voor is.

Literatuur

Adler, G. (1985). Borderline psychopathology and its treatment. New York: Jason Aronson.

Arntz, A. (1994). Treatment of borderline personality disorder: A challenge for cognitive-behavioural therapy. Behaviour Research and Therapy, 32, 419-430.

Arntz, A. (1994). Ambulante cognitieve gedragstherapie van de borderline persoonlijkheidsstoornis. In J. J. L. Derksen & H. Groen (red.), Handboek voor de behandeling van borderline patiënten . Utrecht: De Tijdstroom.

Arntz, A. & Kuipers, H. (1998). Cognitieve gedragstherapie bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. In W. van Tilburg, W. van den Brink & A. Arntz (red.), Behandelingsstrategieën bij de borderline persoonlijkheidsstoornis . Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

American Psychiatric Association (1980; 1987; 1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (3rd ed., 3rd ed. rev., 4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Beck, A. T., Freeman, A. & Associates. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: The Guilford Press.

Clarkin, J. F., Koenigsberg, H., Yeomans, F., Selzer, M., Kernberg, P. & Kernberg, O.F. (1994). Psychodynamische psychotherapie bij de borderline patient. In J. J. L. Derksen & H. Groen (red.), Handboek voor de behandeling van borderline patiënten . Utrecht: De Tijdstroom.

Clarkin, J. F., Yeomans, F.E. & Kernberg, O.F. (1999). Psychotherapy for borderline personality. New York: John Wiley & Sons.

Derksen, J. J. L., Hummelen, J.W. & Bouwens, J.M.P. (1988). Structurele diagnostiek en het structureel interview. Tijdschrift voor Psychiatrie, 30 (7), 445-459.

Derksen, J. J. L., Bender, J. & Roverts, J. (1994). De psychologische behandeling van de borderline patient. In J. J. L. Derksen & H. Groen (red.), Handboek voor de behandeling van borderline patiënten . Utrecht: De Tijdstroom.

Derksen, J. J. L. & H. Groen (1994). Handboek voor de behandeling van borderline patiënten. Utrecht: De Tijdstroom.

Gitlin, M. J. (1993). Pharmacotherapy of personality disorders: conceptual framework and clinical strategies. Journal of Clinical Psychopharmacology, 13(5), 343-353.

Gunderson, J. G., & Singer, M.T. (1975). Defining borderline patients: an overview. American Journal of Psychiatry, 132 (1), 1-10.

Gunderson, J. G., & Zanarini, M.C. (1987). Current overview of the borderline diagnosis. Journal of Clinical Psychiatry, 48 (8), 5-14.

Ingenhoven, T. & van den Brink, W. (1994). Borderline persoonlijkheidsstoornis: diagnostische en epidemiologische aspecten. In J. J. L. Derksen & H. Groen (red.), Handboek voor de behandeling van borderline patiënten . Utrecht: De Tijdstroom.

Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press.

Kernberg, O. F., Selzer, M.A., Koenigsberg, H.W., Carr, A.C. & Appelbaum, A.H. (1989). Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books.

Kullgren, G. & Armelius, B. (1990). The concept of borderline personality organization: a long-term comparative follow-up study with special reference to borderline personality organization. Journal of Personality Disorders, 4, 203-212.

Layden, M. A., Newman, C.F., Freeman, A. & Byers Morse, S. (1993). Cognitive therapy of borderline personality disorder. Boston: Allyn & Bacon.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality Disorder. New York: The Guilford Press.

Linehan, M. M., Heard, H.L. & Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974.

Paris, J. (1993). The treatment of borderline personality disorder in light of research on its long term outcome. Canadian Journal of Psychiatry, 38, S28-S34.

Paris, J. (1996). Social Factors in the personality disorders. New York: Cambridge University Press.

Rockland, L. H. (1992). Supportive therapy for borderline patients. New York: The Guilford Press.

Schouten, H. J. A. (1995). Adaptive biased urn randomization in small strata when blinding is impossible. Biometrics, 51, 1529-1535.

Skodol, A.E. & Oldham, J.M. (1991). Assessment and diagnosis of borderline personality disorder. Hospital and Community Psychiatry, 42, 1021-1028.

Spitzer, R.L., Endicott, J. & Gibbon, M. (1979). Crossing the border into borderline personality and borderline schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 36, 17-24.

Tweede Kamer der Staten-Generaal (1995). Financieel overzicht zorg 1996 Den Haag: Tweede Kamer der Staten Generaal, Vergaderjaar 1995-1996, 24 404, nr.2.

Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanalytic Quarterly, 7, 467-489.

Stevenson, J. & Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. American Journal for Psychiatry, 149, 358-362.

Tucker, L., Bauer, S.F., Wagner, S., Harlam, D & Sher, I. (1987). Long-term hospital treatment of borderline patients: a descriptive outcome study. American Journal of Psychiatry, 144(11), 1443-1448.

Turner, R.M. (1989). Case study evaluations of a bio-cognitive-behavioral approach for the treatment of borderline personality disorder. Behavior Therapy, 20, 477-489.

Turner, R.M., Becker, L. & DeLoach, C. (1994). Borderline personality. In Dattilio, F.M. & Freeman, A. (Ed.), Cognitive-behavioral strategies in crisis intervention . New York: The Guilford Press.

Veen, G. & Arntz, A. (2000). Multidimensional dichotomous thinking characterizes borderline personality disorder. Cognitive Therapy & Research (geaccepteerd).

Waldinger, R. J. & Gunderson, J. (1984). Completed psychotherapies with borderline patients. American Journal of Psychotherapy, 38, 190-202.

Waldinger, R.J. & Frank, A.F. (1989). Clinicians' experiences in combining medication and psychotherapy in the treatment of borderline patients. Hospital Community Psychiatry, 40, 712-718.

Weaver, T.L. & Clum, G.A. (1993). Early family environments and traumatic experiences associated with borderline personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 61, 1068-1075.

Widiger, T. A. & Frances, A.J. (1989). Epidemiology, diagnosis and comorbidity of borderline personality disorder. In A. Tasman, Hales, R.E. & Frances, A.J. (Eds.), American Pscyhiatric Press Review of Psychiatry (Vol. 8, ). Washington D.C: American Psychiatric Press.

Yeomans, F. E., Selzer, M.A. & Clarkin, J.F. (1992). Treating the borderline patient: a contract-based approach. New York: Basic Books.

Yeomans, F. E., Selzer, M.A. & Clarkin, J.F. (1993). Studying the treatment contract in intensive psychotherapy with borderline patients. Psychiatry, 56, 254-263.

Young, J. E. (1994). Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach. Revised edition. Sarasota: Professional Resource Press.

Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders: a review of issues and research methods. Archives of General Psychiatry, 51, 225-24

Auteursgegevens

Mw. Drs. Josephine H. Giesen-Bloo

Functie: Onderzoeker, werkzaam bij het departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie van de Universiteit Maastricht

Huisadres: Stategaard 62
6227 GJ Maastricht
Werkadres: Universiteit Maastricht
Departement Medische Klinische en Experimentele Psychologie
Postbus 616
6200 MD Maastricht
043-3881490

Dr. Arnoud Arntz

Functie: Psycholoog/psychotherapeut, als universitair hoofddocent werkzaam bij het departement Medische, Klinische en Experimentele Psychologie van de Universiteit Maastricht en tevens werkzaam bij de geacademiseerde sectie gedragstherapie van de RIAGG Maastricht

Huisadres: Atillaweg 20
6224 JS Maastricht
Werkadres: Universiteit Maastricht
Departement Medische Klinische en Experimentele Psychologie
Postbus 616
6200 MD Maastricht
043-3881228